Contoh Laporan Asuhan Kebidanan Kehamilan

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

PADA NY P G₁ P₀ A₀  GRAVIDA 17 MINGGU

Tanggal : 03Maret 2015

Tempat : RB MAWAR

Waktu : 09.00 WIB

Pengkaji : Bd. R Amd. Keb

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / biodata

Nama Istri : Ny.P, Nama Suami : Tn.Z

Umur : 20 tahun, Umur : 27 tahun

Suku/Bangsa: Sunda/Indonesia, Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam, Agama : Islam

Pendidikan : SMA, Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT, Pekerjaan : Kariawan Swasta

Alamat rumah : Cianjur Alamat : Cianjur

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 03 Maret 2015
2. Alasan kunjungan ini : Pemeriksaan pertama
3. Keluhan- Keluhan :Ibu mengeluh demam disertai dengan perdarahanpervaginam dan cairan vagina encer yang sangat berbau.
4. Riwayat manstruasi :
a. Haid pertama : Umur 12 tahun.
b. Siklus : 28 Hari, teratur.
c. Banyaknya : ± 2-3 kali ganti pembalut/hari
d. Sakit waktu haid : Kadang-kadang
e. Lamanya : 5-6 hari
f. Dismenorhoe : Kadang - kadang
g. Keputihan :Kadang-kadang ada sebelum dan sesudah datang bulan, warnanya putih jernih, tidak berbau dan tidak gatal.

5. Riwayat Kehamilan sekarang
a. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
b. HPHT :17-02-2015
c. TP :24-11 -2015
d. Keluhan- keluhan pada

Trimester I : Ibu mengeluh sakit abdomen, demam tinggi, mual dan muntah.
Trimester II : Tidak ada
Trimester III : Tidak ada
e. Pergerakan janin : Tidak ada
f. Imunisasi TT
TT 1 : -
TT 2 : -
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alaat kontrasepsi apapun
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita: Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat (seperti : kencing manis,darah tinggi,jantung dan lain-lain)
i. Riwayat penyakit keluarga: mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang berat (seperti kencing manis, darah tinggi, jantung) atau penyakit menular (seperti TBC, Hepatitis, AIDS), dan tidak ada yang pernah dirawat di rumah sakit.
Pola ibu sehari-hari

Tabel Pola ibu sehari-hari

No	Pola seharí- hari	Sebelum hamil	Saat hamil
1	Pola Nutrisi a.       Makan Frekwensi Jenis makan Makanan pantangan b.      Minum Jenis minum Frekwensi	2 kali/hari Nasi, lauk, sayur, buah Tidak ada makanan pantangan Air putih, teh, susu  5-6 gelas ukuran sedang per hari	2-3 kali/hari Nasi, lauk, sayur, buah Tidak ada makanan pantangan Air putih, teh, susu Air putih ± 7-8 gelas/hari, susu 1 gelas/hari
2	Pola Eliminasi a.       BAK Frekwensi Warna b.      BAB Frekuensi Konsistensi Warna	3-4 kali/hari Kuning jernih 1-2 kali/hari Lembek Kuning kecoklatan	6-7 kali/hari Kuning jernih dan kadang ada sedikit darah 1 kali/hari Lembek Coklat kehitaman
3	Pola Istirahat Tidur siang Tidur malam	1-2 jam/ hari 7-8 jam/hari	Tidak  pernah 6-7 jam per hari
4	Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva	2 kali/hari 2 kali/hari 3 kali/minggu Hanya setiap mandi Setiap habis BAK, 2 kali ganti celana dalam	3 kali/hari 3 kali/hari 3 kali/minggu Setiap kali mandi Setiap habis BAK, 3 kali ganti celana dalam
5	Pola Aktivitas	Ibu melakukan kegiatan rumah tangga	Ibu melakukan aktivitas seperti biasa, tetapi sedikit dikurangi
6	Pola seksual	± 1 minggu sekali	Selama kehamilan ini aktivitas seksual agak dikurangi, karena ada keluhan, frekuensi + 2 minggu sekali

C. Riwayat sosial Ekonomi

1. Ibu mengatakan ini perkawinan pertama antara Ia dan Suami, ibu menikah pada usia 19 tahun, dan Suami 26 tahun.
2. Kehamilan ini direncanakan dan sangat di harapkan ibu dan keluarga
3. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini
4. Pengambilan keputusan dalam keluarga suami

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tanda- tanda vital : TD : 100/60 MmHg N: 113×/menit
R : 24 ×/menit S : 39,7°C 

c. Tinggi badan : 157 cm

2. Kepala
a. Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan
b. Rambut : Bersih, hitam, tidak rontok
c. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema dan tidak ada nyeri tekan
d. Mata : Simetris konjungtiva pucat, skelera putih
e. Telinga : Simetris dan bersih, pengeluaran tidak ada, fungsi pendengaran baik
f. Hidung : Simetris dan bersihpolip tidak ada,
fungsi penciuman baik, tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut dan gigi : Mukosa bibir merah, sariawan tidak ada, caries tidak ada, kebersihan baik.

3. Leher
a. Jugularis vena pulmonalis (JVP) : Tidak ada peningkatan
b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
c. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

4. Dada dan payudara
a. Dada : Bentuk dan gerakan simetris
Jantung : Bunyi jantung reguler, dengan frekwensi 80 kali/menit
Paru-paru : Bunyi paru-paru vesikuler, tidak ada ronchi atau whezeeng, dengan frekwensi 20 kali/menit

b. Payudara

Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Pembesaran : Ada dan tegang
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran kolostrum : Ada
Rasa nyeri : Positif (+)
Benjolan : Tidak ada 

5. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Tonus otot tegang, tampak striae gravidarum, linea alba
1. Palpasi : TFU belum teraba, lunak, massa (-), nyeri tekan (+), dan tanda cairan bebas.


7. Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas
Kebersihan : Bersih
Lingkar lengan atas : 23 cm
Kekuataan otot : Cukup kuat

b. Bawah
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek patela : (+) positif
Kekuatan otot : Cukup kuat

8. Genetalia
a. Inspeksi : Tampak pengeluaran darah berbau dari jalan lahir

9. Anus : Haemoroid tidak ada

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
a. Darah Hb : Hb 9g/dL
b. Protein : Hasil pemeriksaan negatif (-)
c. Glukosa : Hasil pemeriksaan negatif (-)


III. ANALISA/ DIAGNOSA


A. Diagnosa :G1P0A0 gravida 17 Minggu dengan dugaan Abortus Septik

1. Dasar :
a. Ibu mengatakanini adalah kemahilan yang pertama
b. Ibu mengeluh demam disertai dengan perdarahan per vaginam dan cairan vagina encer yang sangat berbau.
c. HPHT : 17-02-2015
d. TP : 24-11-2015
e. Keadaan umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda- tanda vital :TD : 100/60 MmHg N: 113×/menit
R : 24 ×/menit S : 39,7°C
f. Pemeriksaan Abdomen
· Inspeksi : Tonus otot tegang, tampak striae gravidarum, linea alba
· Palpasi : TFU belum teraba, lunak, massa (-), nyeri tekan (+), dan tanda cairan bebas.

2. Masalah : Demam disertai dengan perdarahan per vaginam dan cairan
vagina encer yang sangat berbau.

3. Kebutuhan : Pemberian obat penurun panas dan anti biotik,

B. Diagnosa potensial : Abortus Insipiens

C. Tindakan segera : Curratage


D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 03 Maret 2015 Jam : 09:15 WIB
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Ibu.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Pemasangan infus untuk mencegah terjadinya kehilangan cairan karena perdarahan.
Evaluasi : Pemasangan infus sudah dilakukan
3. Melakukan rujukan.
Evaluasi : Dilakukan rujukan.