ANTENATALCARE & INTRANATALCARE
 |
| ANTENATALCARE & INTRANATALCARE |
1. Kunjungan Ulang (38 minggu)
Tanggal Pengkajian : 16 November 2015
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Ny. A
Pengkaji : Yulianingsih
Ibu datang ke BPM untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu mengatakan sudah dua hari ini merasakan mulas yang hilang timbul tapi sangat jarang. Pergerakan janin masih dirasakan ibu bahkan lebih sering dan aktif. Ibu merasa cemas menghadapi kelahiran bayinya,karena ini merupakan kelahiran anaknya yang pertama.
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5o C
BB : 55 kg
2. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Muka : Simetris, tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut dan gigi : Bersih, gigi tidak ada karies
3. Leher
JVP : Tidak ada peningkatan
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
4. Dada dan payudara
a) Dada
Jantung : Normal, bunyi jantung reguler
Paru–paru : Normal, bunyi paru vesikuler
b) Payudara
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Belum ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
5. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk : Perut membesar sesuai masa kehamilan
Striae : Ada
Bekas luka : Tidak ada
b) Palpasi
TFU : 29 cm
Leopold I : Teraba satu bagian lunak, bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri ibu. Teraba bagian besar, panjang seperti papan di sebelah kanan ibu (puka).
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat (kepala). Sudah masuk PAP.
Leopold IV : Divergen.
Perlimaan : 3/5
TBBJ (taksiran berat badan janin) : (29 - 11) x 155 = 2790 gram
a. Auskultasi
DJA : 132 x/menit, reguler
Punctum max : 2 jari sebelah kanan dibawah pusat
6. Ekstremitas Atas dan Bawah
a) Atas
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Normal
Lila : 24 cm
b) Bawah
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Reflek patella : Positif kiri dan kanan
Kekuatan otot : Baik
Pergerakan : Normal
B. Data penunjang
Tidak di lakukan pemeriksaan
III. ANALISA
1. Diagnosis
G1P0A0 Gravida 38 minggu janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala dengan keadaan baik.
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama tidak pernah keguguran.
2) HPHT : 09-02-2015
3) TP : 16-11-2015
4) TFU : 29 cm
5) Leopold I : Teraba satu bagian lunak, bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Teraba bagian-bagian kecil disebelah kiri ibu. Teraba bagian-bagian besar memanjang seperti papan di sebelah kanan ibu (puka).
Leopold III : Teraba bagian keras, bulat (kepala), sudah masuk PAP.
Leopold IV : Divergen.
Perlimaan : 3/5
6) DJJ : 132 x/menit, reguler
b. Masalah
Ibu terlihat cemas akan kondisi dirinya dan adanya rasa mulas yang jarang.
c. Kebutuhan
Konseling mengenai ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III serta tanda-tanda akan dimulainya persalinan
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 16-11-2015 Pukul : 08.35 WIB
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu usia kehamilan ibu 38 minggu, secara keseluruhan kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.
Evaluasi : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan usia kehamilannya.
2. Menjelaskan kepada Ibu bahwa mulas yang hilang timbul selama 2 hari itu merupakan mulas palsu biasa terjadi pada kehamilan trimester III menjelang kelahiran dan bersifat normal, kalau mulas mau melahirkan sifatnya terus-menerus dan semakin kuat.
Evaluasi : Ibu mengerti dan memahami bahwa mulas yang dirasakannya bersifat normal dalam kehamilan trimester III.
3.Memberikan dukungan moril pada ibu untuk tidak merasa cemas dalam menghadapi proses persalinannya nanti
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang telah dijelaskan bidan dan selalu banyak berdoa untuk kelancaran proses persalinannya.
4. Memberikan tablet Fe 1x1 tablet/hari dan menjelaskan kembali cara meminumnya dan mengatakan apabila tablet fe yang sebelumnya masih ada, habiskan dulu yang kemarin kemudian dilanjut ke tablet fe yg baru.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan mengkonsumsi obat yang telah
diberikan sesuai dosis yang telah ditentukan dan mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan dan mengatakan tablet fe yang kemarin masih tersisa.
5. Memberitahu ibu kembali mengenai pentingnya kebersihan diri, terutama perawatan vulva yang harus selalu bersih dan kering berhubungan dengan seringnya buang air kecil yang menyebabkan keadaan vulva menjadi lembab dan memungkinkan untuk perkembangan jamur dan bakteri yang akan meningkatkan resiko terkena infeksi.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan ibu
mengatakan akan mengikuti anjuran yang diberikan.
6. Mengingatkan kembali tanda-tanda persalinan yaitu mules yang teratur makin lama makin bertambah sering dan kuat, keluar lendir bercampur darah atau apabila terdapat tanda bahaya pada kehamilan seperti yang telah dijelaskan pada kunjungan sebelumnya segera ibu datang kembali.
Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan
dan akan segera datang kembali jika terdapat tanda-tanda persalinan atau ada salah satu tanda bahaya persalinan.
7. Mengingatkan kembali kepada ibu dan suami untuk mempersiapkan hal-hal yang berkaitan dengan proses persalinan seperti uang, kendaraan, dan donor darah untuk mengantisipasi masalah kegawatdaruratan.
Evaluasi : Ibu dan suami mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang satu minggu kemudian pada tanggal 23 November 2015 atau apabila ada keluhan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang.
B. ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
1. KALA I Fase Aktif
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Ny. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBJEKTIF
a. Ibu datang tanggal 19 November 2015 pada jam 11.00 WIB.
b. Keluhan : Ibu mengatakan sudah merasakan mules-mules yang sering dan kuat sejak pukul 03.00 WIB, sudah ada keluaran lendir dan darah dari jalan lahir tetapi belum keluar air-air.
c. Gerakan janin masih dirasakan ibu.
d. Makan dan minum terakhir sejak tadi malam.
e. BAB terakhir sejak kemarin sore pukul 18.30 WIB
f. BAK terakhir pukul 09.30 WIB.
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5o C
2. Kepala
Rambut : Bersih, tidak rontok
Muka : Simetris, tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih
3. Leher
JVP : Tidak ada peningkatan
Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
4. Dada dan payudara
a) Dada
Jantung : Normal tidak ada kelainan
Paru-paru : Normal tidak ada kelainan
b) Payudara
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada, sedikit
Rasa nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
5. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
Bentuk : Perut membesar sesuai masa kehamilan
Striae : Ada
Bekas luka : Tidak ada
b) Palpasi
TFU : 29 cm
Leopold I : Teraba satu bagian lunak, bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Teraba bagian keras, panjang seperti
papan disebelah kanan perut ibu, dan bagian-bagian kecil disebelah kiri perut ibu (puka).
Leopold III : Pada bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras (kepala).
Leopold IV : Divergen
Perlimaan : 3/5
His : 4 x dalam 10 menit lamanya 43 detik
c) Auskultasi
DJA : 130 x/menit, regular
6. Ekstremitas
Atas : Tidak ada oedema
Bawah : Simetris, tidak ada oedema dan varices
7. Genetalia
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Pengeluaran : Ada, lendir campur darah
Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar skene : Tidak ada pembengkakan
Pemeriksaan Dalam : Vulva/vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, ketuban utuh, penurunan kepala Hodge II – Hodge III, presentasi belakang kepala, tidak ada molase, tidak ada bagian yang menumbung.
8. Anus
Haemoroid : Tidak ada
B. Data penunjang
Tidak dilakukan
III. ANALISA
1. Diagnosa
G1P0A0 parturient aterm kala I fase aktif janin tunggal hidup intrauterine presentasi belakang kepala.
a. Dasar
1. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama, tidak pernah mengalami keguguran.
2. HPHT : 09-02-2015
3. TP : 16-11-2015
4. His : 4x dalam 10 menit lamanya 43 detik
5. DJA : 130x/menit
6. Palpasi
TFU : 29 cm
Leopold I :Teraba satu bagian lunak, bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II :Teraba bagian keras, panjang seperti papan disebelah kanan perut ibu, dan bagian-bagian kecil disebelah kiri perut ibu (puka).
Leopold III : Pada bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras (kepala).
Leopold IV : Divergen
Perlimaan : 3/5
7. Pemeriksaan Dalam : Vuvla/vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, ketuban utuh, penurunan kepala Hodge II – hodge III, ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada moulase, tidak ada bagian yang menumbung.
a. Masalah
Ibu mengeluh mulas-mulas
b. Kebutuhan
Kebutuhan ibu akan support dan dukungan dari keluarga dan bidan, kebutuhan ibu akan asupan nutrisi, kebutuhan ibu akan ketidaknyamanan dan teknik relaksasi ketika mules semakin kuat.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19-11-2015 Pukul : 11.30 WIB
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik. Memberikan dukungan pada ibu terus menerus.
Evaluasi : Ibu, suami dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
serta keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik.
2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera melahirkan dan memberitahu ibu agar jangan dulu mengedan sebelum pembukaan lengkap (10 cm).
Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh bidan dan
Ibu tidak akan mengedan sebelum pembukaan lengkap.
3. Memberikan asuhan sayang ibu :
a. Membantu ibu melakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu.
b. Memberikan sentuhan seperti memijat atau menggosok punggungnya (untuk mengurangi nyeri).
c. Menganjurkan dan mengingatkan pada ibu teknik bernafas atau relaksasi, ibu diminta untuk menarik nafas panjang, menahan nafas sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu merasa kontraksi.
d. Selalu menjaga hak privasi ibu dalam persalinan.
e. Membantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan.
Evaluasi : Asuhan sayang ibu sudah diberikan dan ibu
sudah mendapat cukup cairan (minum teh manis 1 gelas).
4. Menganjurkan keluarga untuk selalu memberikan dukungan serta motivasi pada ibu.
Evaluasi : Keluarga mengerti serta mendampingi ibu.
5. Menyiapkan perlengkapan untuk menolong persalinan seperti partus
set, baju bayi, dan baju ibu. 10 IU oksitosin yang telah dibuka kedalam spuit dan memasukannya kembali ke partus set serta meja resusitasi.
Evaluasi : Semua peralatan dan perlengkapan persalinan sudah
disiapkan dan siap untuk digunakan.
6. Memantau kemajuan persalinan, mengobservasi kesejahteraan ibu dan bayi yaitu tekanan darah setiap 4 jam sekali, nadi setiap 30 menit sekali, respirasi setiap 30 menit sekali, suhu setiap 4 jam sekali, DJJ setiap 30 menit sekali, kemudian mencatatnya di patograf karena sudah masuk fase aktif.
Evaluasi : Observasi kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan bayi sudah dilakukan dengan baik.
Tabel Observasi Kala I Fase Aktif
2. KALA II
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM NY. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan ingin buang air besar.
2. Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat dan tidak bisa ditahan lagi.
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg R : 21x/menit
N : 81x/menit S : 36,5oC
2. Abdomen
His : 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Kandung kemih : Kosong
DJJ : 130 x/menit, reguler
3. Pemeriksaan Dalam
Vulva / vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan jam 15.10 WIB, UUK di depan, presentasi belakang kepala, molase tidak ada, penurunan Hodge III – Hodge IV, tidak ada bagian yang menumbung.
III. ANALISA
1. Diagnosa
G1P0A0 parturien aterm kala II janin tunggal hidup intrauterine presentasi belakang kepala.
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama, tidak pernah keguguran.
2) DJJ : 130 x/menit, reguler
3) His : 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik
4) Pemeriksaan dalam : Vulva/vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan jam 15.10 WIB, UUK di depan, presentasi belakang kepala, molase tidak ada, penurunan kepala Hodge III – hodge IV, tidak ada bagian yang menumbung.
b. Masalah
Ibu belum bisa mengedan dengan baik
c. Kebutuhan
Informasi mengenai cara mengedan yang baik, support dari keluarga.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19 November 2015 Pukul : 15.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
memberikan dukungan pada ibu dan keluarga bahwa ibu pasti bisa melewatinya.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa pembukaan
sudah lengkap dan ibu mendapatkan dukungan moril dari
suami maupun keluarga.
2. Memberikan asuhan sayang ibu meliputi :
a. Mengajarkan dan membimbing ibu cara mengedan yang baik, yaitu ibu harus mengedan pada saat mules yang kuat dengan cara mengedan seperti buang air besar yang keras, mengangkat kepala kearah dada ibu serta mata melihat ke arah perut ibu dan menarik kaki kearah perut untuk menambah kekuatan meneran.
b. Membantu ibu mengambil posisi yang sesuai dengan pilihan ibu yang bisa mempermudah proses persalinan.
c. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi, meminta keluarga untuk memberi semangat dan memberi minum ibu di sela-sela kontraksi.
Evaluasi : Ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan dan
ibu terlihat bersemangat untuk mengedan serta bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
3. Melakukan pertolongan persalinan :
a. Memimpin ibu untuk meneran pada saat ada his dengan cara meneran seperti sedang buang air besar yang keras serta menerannya harus diarahkan ke bokong/vagina dan bukan ke leher. Minta ibu untuk istirahat diantara kontraksi. Meminta ibu saat meneran untuk tidak mengangkat bokongnya, menganjurkan pada ibu untuk minum jika ibu haus dan kelelahan.
b. Mendekatkan alat-alat untuk proses persalinan.
c. Ketika kepala nampak di vulva 5-6 cm meletakkan handuk di atas perut ibu.
d. Memasang alas bokong yang sudah dilipat 1/3 bagian.
e. Mempersiapkan diri untuk menolong persalinan dengan perlindungan diri.
f. Memimpin persalinan setelah terlihat kepala bayi di introitus vagina 5-6 cm dengan menggunakan 1/3 dari alas bokong untuk menahan perineum dengan tangan kanan (lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi serta membiarkan kepala bayi keluar perlahan-lahan) dan 3 jari tengah dari tangan kiri diletakkan diatas oksiput kepala bayi untuk menahan defleksi tidak terlalu cepat dan setelah kepala lahir meminta ibu untuk nafas secara cepat dan dangkal.
g. Setelah kepala lahir, mengecek pada leher bayi apakah ada lilitan tali pusat atau tidak, hasil tidak ada.
h. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
i. Melahirkan kepala bayi dengan tangan secara bipariental dengan cara tekan kebawah untuk mengeluarkan bahu atas, tarik ke atas untuk mengeluarkan bahu bawah kemudian dilakukan sangga susur.
Evaluasi : Pertolongan persalinan sudah dilakukan, bayi lahir
Spontan pada pukul 16.15 WIB, langsung menangis, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki, pergerakan aktif.
4. Segera meletakkan bayi di atas perut ibu dan keringkan dengan handuk mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali tangan serta jaga selalu kehangatan bayi.
Evaluasi : Bayi sudah dikeringkan dan dihangatkan.
5.Mengecek kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi kedua.
Evaluasi : tidak ada bayi kedua.
3 KALA III
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 16.15 WIB
Tempat Pengkajian : BPM NY. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBYEKTIF
1. Ibu merasa senang dengan kelahirannya.
2. Ibu mengatakan perutnya masih mules dan terasa lelah.
II. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 100/70 mmhg N : 80x/m
R : 22x/m S : 36,9°C
2. Abdomen
TFU : Sepusat
Uterus : Membundar
Kontraksi : Baik (teraba bulat dan keras)
Kandung kemih : Kosong
III ANALISA
1. Diagnosa
P1A0 Parturient Kala III.
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kelahiran yang pertama dan tidak pernah keguguran.
2) Bayi lahir spontan, menangis, tunggal jam 16.15 WIB, letak belakang kepala, jenis kelamin perempuan, warna kulit kemerahan.
3) Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang, uterus globuler, adanya semburan darah.
b. Masalah
Ibu merasa mulas dan merasa sedikit lemas
c. Kebutuhan
1) Kebutuhan ibu akan penanganan manajemen aktif kala III
2) Kebutuhan support dan dukungan dari keluarga dan bidan
3) Kebutuhan akan asupan cairan dan makanan.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19 November 2015 Pukul : 16.15 WIB
2) Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntikan oksitosin dan menjelaskan manfaatnya yaitu agar kontraksi pada rahimnya baik.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk disuntik.
3) Melakukan manajemen aktif kala III :
Melakukan penyuntikan oksitosin 10 IU di 1/3 paha bagian luar secara IM kepada ibu dan tidak boleh lebih dari 1 menit setelah bayi lahir dengan memberi tahu ibu terlebih dahulu. Jepit tali pusat menggunakan klem dengan jarak 2-3 cm dari perut bayi dan potong tali pusat kemudian ikat.
Evaluasi : Ibu sudah diberi suntikan oksitosin dan tali pusat sudah diikat.
4) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) selama 1 jam dan melakukan bounding attachment yaitu dengan membantu ibu untuk segera memeluk dan menyusui bayinya yang dibantu oleh ibunya.
Evaluasi : Inisiasi Menyusu Dini sudah dilakukan dan bayi
sudah dapat menghisap putting susu ibunya.
5) Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan mengeluarkan plasenta dengan hati-hati secara dorso kranial.
Evaluasi : Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu
semburan darah, tali pusat memanjang, dan uterus membundar. Jam 16.20 wib plasenta lahir spontan dan lengkap.
6) Melakukan masase uterus setelah plasenta lahir selama 15 detik. Evaluasi : Massase fundus uteri sudah dilakukan selama 15 detik.
Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat.
7) Mengecek kelengkapan plasenta.
Evaluasi : Plasenta dan selaputnya lahir lengkap yaitu kotiledon
utuh tidak ada yang tertinggal.
8) Melihat adanya laserasi perineum.
Evaluasi : Terdapat laserasi perineum derajat I di daerah kulit
Perineum.
9) Menilal perdarahan.
Evaluasi : darah yang keluar ± 150 cc
4. KALA IV
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 16.20 WIB
Tempat Pengkajian : BPM NY. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan badan terasa lemas, ada mules dan ibu merasa sangat bahagia karena bayinya sudah lahir.
II. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 80x/m
R : 22x/m S : 36,9°C
2. Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
3. Genetalia
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pengeluaran : Ada, darah berwarna merah ±150 cc
Perineum : Terdapat laserasi perineum derajat I di daerah kulit perineum.
III. ANALISA
1. Diagnosa : P1A0 Kala IV
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kelahiran yang pertama tidak pernah mengalami keguguran.
2) Bayi sudah lahir spontan letak belakang kepala pada jam 16.15 WIB, plasenta lahir lengkap jam 16.20 Wib.
3) Terdapat laserasi derajat I
b. Masalah
Ibu tampak lemas
c. Kebutuhan
1) Kebutuhan ibu akan asupan nutrisi dan cairan.
2) Pemantauan kala IV persalinan.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19 November 2015 Pukul: 16.25 WIB
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan memeriksa darah yang keluar
Evaluasi : Kontraksi uterus baik dan perdarahan +50 cc.
2. Melakukan penjahitan pada laserasi perineum derajat 1 dengan menggunakan lidokain 1% sebagai anestesi, tetapi sebelumnya memberitahu ibu bahwa terdapat robekan pada kemaluan ibu dan akan di lakukan penjahitan
Evaluasi : Ibu bersedia dan penjahitan laserasi perineum selesai dilakukan.
3. Melakukan dekontaminasi dengan mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bilas tangan dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih dan kering.
Evaluasi : Dekontaminasi sarung tangan dan cuci tangan sudah dilakukan.
4. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan mengecek perdarahan.
Evaluasi : Kontraksi uterus baik dan darah yang keluar normal tidak terlalu banyak.
5. Mengajarkan pada ibu cara massase uterus dengan cara mengusap-usap perut bawah yang terasa besar hingga kontraksi. Bila tidak mengeras segera beritahu bidan dan menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK agar tidak mengganggu kontraksi rahim.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan.
6. Membersihkan ibu, tempat tidur, dan membantu ibu untuk mengenakan pakaian yang bersih dan kering. Menganjurkan ibu istirahat dan membantu ibu pada posisi yang nyaman.
Evaluasi : Seluruh tubuh ibu telah dibersihkan dan ibu mengatakan
sudah merasa nyaman.
7. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5 % (10 menit) untuk didekontaminasi, setelah 10 menit dicuci dan dibilas kemudian disterilisasi.
Evaluasi : Semua peralatan sudah dibersihkan dan sudah
disterilisasi.
8. Membawa bayi untuk ditimbang dan diukur panjang badannya, Memberikan salep mata antibiotik profilaksis dan vit K secara IM di paha kiri pada jam 17.15 WIB.
Evaluasi : Bayi sudah ditimbang BB : 3400 gram, PB : 47 cm, Vit K, salep mata telah diberikan.
9. Memfasilitasi rooming in dengan segera memberikan bayi ke ibunya untuk segera disusui.
Evaluasi : ibu terlihat senang bisa bersentuhan langsung dengan
bayinya kemudian bayinya disusui.
10. Memberitahu ibu tentang keadaan umum ibu bahwa kondisi ibu secara umum baik. Memeriksa fundus uteri, perdarahan, kontraksi uterus, kandung kemih, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan pada setiap 15 menit sekali pada jam pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
bidan dan kala IV sudah dilakukan dengan baik dan sesuai.
11. Menganjurkan ibu untuk mendapat asupan nutrisi, cairan dan istirahat yang cukup.
Evaluasi : Ibu sudah minum segelas teh manis hangat.
12. Menganjurkan kepada ibu untuk miring kiri dan kanan
Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan.
13. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan memasukkan ke dalam partograf.
Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan dan dipindahkan
kedalam partograf.
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM NY. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan ingin mengedan dan ingin buang air besar.
2. Ibu mengatakan mulesnya semakin kuat dan tidak bisa ditahan lagi.
II. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital : TD : 110/80 mmHg R : 21x/menit
N : 81x/menit S : 36,5oC
2. Abdomen
His : 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Kandung kemih : Kosong
DJJ : 130 x/menit, reguler
3. Pemeriksaan Dalam
Vulva / vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan jam 15.10 WIB, UUK di depan, presentasi belakang kepala, molase tidak ada, penurunan Hodge III – Hodge IV, tidak ada bagian yang menumbung.
III. ANALISA
1. Diagnosa
G1P0A0 parturien aterm kala II janin tunggal hidup intrauterine presentasi belakang kepala.
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilannya yang pertama, tidak pernah keguguran.
2) DJJ : 130 x/menit, reguler
3) His : 5x dalam 10 menit lamanya 45 detik
4) Pemeriksaan dalam : Vulva/vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan jam 15.10 WIB, UUK di depan, presentasi belakang kepala, molase tidak ada, penurunan kepala Hodge III – hodge IV, tidak ada bagian yang menumbung.
b. Masalah
Ibu belum bisa mengedan dengan baik
c. Kebutuhan
Informasi mengenai cara mengedan yang baik, support dari keluarga.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19 November 2015 Pukul : 15.15 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan
memberikan dukungan pada ibu dan keluarga bahwa ibu pasti bisa melewatinya.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa pembukaan
sudah lengkap dan ibu mendapatkan dukungan moril dari
suami maupun keluarga.
2. Memberikan asuhan sayang ibu meliputi :
a. Mengajarkan dan membimbing ibu cara mengedan yang baik, yaitu ibu harus mengedan pada saat mules yang kuat dengan cara mengedan seperti buang air besar yang keras, mengangkat kepala kearah dada ibu serta mata melihat ke arah perut ibu dan menarik kaki kearah perut untuk menambah kekuatan meneran.
b. Membantu ibu mengambil posisi yang sesuai dengan pilihan ibu yang bisa mempermudah proses persalinan.
c. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi, meminta keluarga untuk memberi semangat dan memberi minum ibu di sela-sela kontraksi.
Evaluasi : Ibu merasa nyaman dengan asuhan yang diberikan dan
ibu terlihat bersemangat untuk mengedan serta bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
3. Melakukan pertolongan persalinan :
a. Memimpin ibu untuk meneran pada saat ada his dengan cara meneran seperti sedang buang air besar yang keras serta menerannya harus diarahkan ke bokong/vagina dan bukan ke leher. Minta ibu untuk istirahat diantara kontraksi. Meminta ibu saat meneran untuk tidak mengangkat bokongnya, menganjurkan pada ibu untuk minum jika ibu haus dan kelelahan.
b. Mendekatkan alat-alat untuk proses persalinan.
c. Ketika kepala nampak di vulva 5-6 cm meletakkan handuk di atas perut ibu.
d. Memasang alas bokong yang sudah dilipat 1/3 bagian.
e. Mempersiapkan diri untuk menolong persalinan dengan perlindungan diri.
f. Memimpin persalinan setelah terlihat kepala bayi di introitus vagina 5-6 cm dengan menggunakan 1/3 dari alas bokong untuk menahan perineum dengan tangan kanan (lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi serta membiarkan kepala bayi keluar perlahan-lahan) dan 3 jari tengah dari tangan kiri diletakkan diatas oksiput kepala bayi untuk menahan defleksi tidak terlalu cepat dan setelah kepala lahir meminta ibu untuk nafas secara cepat dan dangkal.
g. Setelah kepala lahir, mengecek pada leher bayi apakah ada lilitan tali pusat atau tidak, hasil tidak ada.
h. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
i. Melahirkan kepala bayi dengan tangan secara bipariental dengan cara tekan kebawah untuk mengeluarkan bahu atas, tarik ke atas untuk mengeluarkan bahu bawah kemudian dilakukan sangga susur.
Evaluasi : Pertolongan persalinan sudah dilakukan, bayi lahir
Spontan pada pukul 16.15 WIB, langsung menangis, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki, pergerakan aktif.
4. Segera meletakkan bayi di atas perut ibu dan keringkan dengan handuk mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali tangan serta jaga selalu kehangatan bayi.
Evaluasi : Bayi sudah dikeringkan dan dihangatkan.
5.Mengecek kembali uterus untuk memastikan tidak ada bayi kedua.
Evaluasi : tidak ada bayi kedua.
3 KALA III
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 16.15 WIB
Tempat Pengkajian : BPM NY. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBYEKTIF
1. Ibu merasa senang dengan kelahirannya.
2. Ibu mengatakan perutnya masih mules dan terasa lelah.
II. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 100/70 mmhg N : 80x/m
R : 22x/m S : 36,9°C
2. Abdomen
TFU : Sepusat
Uterus : Membundar
Kontraksi : Baik (teraba bulat dan keras)
Kandung kemih : Kosong
III ANALISA
1. Diagnosa
P1A0 Parturient Kala III.
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kelahiran yang pertama dan tidak pernah keguguran.
2) Bayi lahir spontan, menangis, tunggal jam 16.15 WIB, letak belakang kepala, jenis kelamin perempuan, warna kulit kemerahan.
3) Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang, uterus globuler, adanya semburan darah.
b. Masalah
Ibu merasa mulas dan merasa sedikit lemas
c. Kebutuhan
1) Kebutuhan ibu akan penanganan manajemen aktif kala III
2) Kebutuhan support dan dukungan dari keluarga dan bidan
3) Kebutuhan akan asupan cairan dan makanan.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19 November 2015 Pukul : 16.15 WIB
2) Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntikan oksitosin dan menjelaskan manfaatnya yaitu agar kontraksi pada rahimnya baik.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk disuntik.
3) Melakukan manajemen aktif kala III :
Melakukan penyuntikan oksitosin 10 IU di 1/3 paha bagian luar secara IM kepada ibu dan tidak boleh lebih dari 1 menit setelah bayi lahir dengan memberi tahu ibu terlebih dahulu. Jepit tali pusat menggunakan klem dengan jarak 2-3 cm dari perut bayi dan potong tali pusat kemudian ikat.
Evaluasi : Ibu sudah diberi suntikan oksitosin dan tali pusat sudah diikat.
4) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) selama 1 jam dan melakukan bounding attachment yaitu dengan membantu ibu untuk segera memeluk dan menyusui bayinya yang dibantu oleh ibunya.
Evaluasi : Inisiasi Menyusu Dini sudah dilakukan dan bayi
sudah dapat menghisap putting susu ibunya.
5) Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan mengeluarkan plasenta dengan hati-hati secara dorso kranial.
Evaluasi : Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu
semburan darah, tali pusat memanjang, dan uterus membundar. Jam 16.20 wib plasenta lahir spontan dan lengkap.
6) Melakukan masase uterus setelah plasenta lahir selama 15 detik. Evaluasi : Massase fundus uteri sudah dilakukan selama 15 detik.
Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat.
7) Mengecek kelengkapan plasenta.
Evaluasi : Plasenta dan selaputnya lahir lengkap yaitu kotiledon
utuh tidak ada yang tertinggal.
8) Melihat adanya laserasi perineum.
Evaluasi : Terdapat laserasi perineum derajat I di daerah kulit
Perineum.
9) Menilal perdarahan.
Evaluasi : darah yang keluar ± 150 cc
4. KALA IV
Tanggal Pengkajian : 19 November 2015
Waktu Pengkajian : 16.20 WIB
Tempat Pengkajian : BPM NY. A
Pengkaji : Yulianingsih
I. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan badan terasa lemas, ada mules dan ibu merasa sangat bahagia karena bayinya sudah lahir.
II. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 110/70 mmhg N : 80x/m
R : 22x/m S : 36,9°C
2. Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
3. Genetalia
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Pengeluaran : Ada, darah berwarna merah ±150 cc
Perineum : Terdapat laserasi perineum derajat I di daerah kulit perineum.
III. ANALISA
1. Diagnosa : P1A0 Kala IV
a. Dasar
1) Ibu mengatakan ini merupakan kelahiran yang pertama tidak pernah mengalami keguguran.
2) Bayi sudah lahir spontan letak belakang kepala pada jam 16.15 WIB, plasenta lahir lengkap jam 16.20 Wib.
3) Terdapat laserasi derajat I
b. Masalah
Ibu tampak lemas
c. Kebutuhan
1) Kebutuhan ibu akan asupan nutrisi dan cairan.
2) Pemantauan kala IV persalinan.
2. Masalah Potensial
Tidak ada
3. Tindakan Segera
Tidak ada
IV PENATALAKSANAAN
Tanggal : 19 November 2015 Pukul: 16.25 WIB
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan memeriksa darah yang keluar
Evaluasi : Kontraksi uterus baik dan perdarahan +50 cc.
2. Melakukan penjahitan pada laserasi perineum derajat 1 dengan menggunakan lidokain 1% sebagai anestesi, tetapi sebelumnya memberitahu ibu bahwa terdapat robekan pada kemaluan ibu dan akan di lakukan penjahitan
Evaluasi : Ibu bersedia dan penjahitan laserasi perineum selesai dilakukan.
3. Melakukan dekontaminasi dengan mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, bilas tangan dengan air DTT dan keringkan dengan kain yang bersih dan kering.
Evaluasi : Dekontaminasi sarung tangan dan cuci tangan sudah dilakukan.
4. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan mengecek perdarahan.
Evaluasi : Kontraksi uterus baik dan darah yang keluar normal tidak terlalu banyak.
5. Mengajarkan pada ibu cara massase uterus dengan cara mengusap-usap perut bawah yang terasa besar hingga kontraksi. Bila tidak mengeras segera beritahu bidan dan menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK agar tidak mengganggu kontraksi rahim.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan bidan.
6. Membersihkan ibu, tempat tidur, dan membantu ibu untuk mengenakan pakaian yang bersih dan kering. Menganjurkan ibu istirahat dan membantu ibu pada posisi yang nyaman.
Evaluasi : Seluruh tubuh ibu telah dibersihkan dan ibu mengatakan
sudah merasa nyaman.
7. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5 % (10 menit) untuk didekontaminasi, setelah 10 menit dicuci dan dibilas kemudian disterilisasi.
Evaluasi : Semua peralatan sudah dibersihkan dan sudah
disterilisasi.
8. Membawa bayi untuk ditimbang dan diukur panjang badannya, Memberikan salep mata antibiotik profilaksis dan vit K secara IM di paha kiri pada jam 17.15 WIB.
Evaluasi : Bayi sudah ditimbang BB : 3400 gram, PB : 47 cm, Vit K, salep mata telah diberikan.
9. Memfasilitasi rooming in dengan segera memberikan bayi ke ibunya untuk segera disusui.
Evaluasi : ibu terlihat senang bisa bersentuhan langsung dengan
bayinya kemudian bayinya disusui.
10. Memberitahu ibu tentang keadaan umum ibu bahwa kondisi ibu secara umum baik. Memeriksa fundus uteri, perdarahan, kontraksi uterus, kandung kemih, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan pada setiap 15 menit sekali pada jam pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh
bidan dan kala IV sudah dilakukan dengan baik dan sesuai.
11. Menganjurkan ibu untuk mendapat asupan nutrisi, cairan dan istirahat yang cukup.
Evaluasi : Ibu sudah minum segelas teh manis hangat.
12. Menganjurkan kepada ibu untuk miring kiri dan kanan
Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan.
13. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan memasukkan ke dalam partograf.
Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan dan dipindahkan
kedalam partograf.
Post a Comment for "ANTENATALCARE & INTRANATALCARE"
Post a Comment