Panduan Praktis Pemeriksaan Fisik Umum (Psysical Assassment)

Panduan Praktis Pemeriksaan Fisik Umum (Psysical Assassment)

PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM 

( PSYSICAL ASSASSMENT )

1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar.

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN

Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;

1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian

2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien

3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik

4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik

5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman

6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian

7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan


3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI


1. Tehnik komunikasi terapeutik

2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik


4. ALAT DAN BAHAN

Klien dan status klien
Meja dorong atau baki

Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan

- Tensimeter - Termometer

- Stetoskop - Jam tangan

- Lampu kepala - Lampu senter

- Optalmoskop - Otoskop

- Tonometri - Metelin

- Garpu tala - Spekulum hidung

- Snellen card - Spatel lidah

- Kaca laring - Pinset anatomi

- Pinset cirrurgi - Sarung tangan

- Bengkok - Timbangan

- Reflek hammer - Botol 3 buah

- Sketsel - Kertas tissue

- Alat dan buku catatan perawat


5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :

1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien.

2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik

3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan

4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :


A. ANAMNESE

Keluhan Utama adalah keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;

a. P = Provoking atau Paliatif

Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ? Apa yang dilaksanakan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !

b. Q = Quality and Quantity

Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien

c. R = Regio or Radiation

Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?

d. S = severity

Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan

e. Time

Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?

Riwayat Penyakit Yang Lalu,

Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.

Riwayat Kesehatan Keluarga,

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga? 

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN


a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Mengkaji jenis, jumlah, serta waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien?

b. Pola Eliminasi


Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia, frekuensi, BAB dan juga BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?


c. Pola istirahat tidur

Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

Mengkaji status kebersihan mulai dari rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku.

e. Aktivitas Lain

Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

RIWAYAT PSIKOLOGIS


a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, atau Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat.

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit


Apakah ada perubahan secara fisik serta psikologis selama klien di rawat di RS.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI


a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan serta bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL


a. Mengukur Tekanan Darah

Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri sebagai berikut :


- Bunyi Korothkof I : Adalah Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek….( Suara sistol )


- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd…


- Bunyi Korothkof III : Aadalah adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg…


- Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah


- Bunyi Korothkof V : yaitu Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )

b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.

c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien

d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang membutuhkan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

B. KEADAAN UMUM

Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, seperti klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, serta tidak dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

a. Inspeksi :


- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.

- Warna Kulit :

Coklat : deposit melanin

Biru : Hipoxia jaringan perifer

Merah : peningkatan oxihaemoglobin

Pucat : Anoxia jaringan kulit

Kuning:, peningkatan bilirubin indirek dalam darah


b. Palpasi :

- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, dan oedema derajat berapa?

· Derajat 0 : Kembali spontan

· Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik

· Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk


· Derajat 3 : Adalah Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik


2. Identifikasi luka pada kulit


A. Tipe Primer

a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm

b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque yaitu lebih dari 1 Cm

c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm

d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm

B. Tipe Sekunder

a. Pustula : Yaitu Vesical / Bulla yang berisi nanah

b. Ulkus : Luka terbuka yang disebabkan oleh vesikula/bulla yang pecah

c. Crusta : Cairan tubuh yang telah mengering ( serum, darah / nanah )

d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis

e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga kemudian terbentuk celah retakan

f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus



C. Kelainan- kelainan pada kulit :


a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas


b. ( tahi lalat )


c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain (Cloasma Gravidarum)


d. Vitiligo/Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment


e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan

f. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat merupakan tumor jinak atau tahi lalat

g. Angioma / toh : Yaitu Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang berlebihan dari pembuluh darah

h. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran yang khasseperti kalajengking dan bila ditekan hilang

i. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat ditemui pada ibu hamil

2. Pemeriksaan Rambut


a. Inspeksi dan Palpasi :


penyebaran, bau, rontok ,warna.


Distribusi merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran

Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovari’i, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, sedangkan merah dan mudah rontok pada malnutrisi.

3. Pemeriksaan Kuku


a.Inspeksi dan palpasi


Warna ,bentuk, kebersihan


Bagian –bagian kuku :


- Matrik/ akar kuku : yaitu tempat lempeng kuku tumbuh


- Lempeng kuku


- Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku


- Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium


D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER


1. Pemeriksaan Kepala


a. Inspeksi :

Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, serta pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.

Palpasi :

Nyeri tekan, fontanella cekung atau tidak ( pada bayi ).

1. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :


a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata


b. Adakah ekssoftalmus ( atau mata menonjol ), atau Endofthalmus ( atau mata tenggelam )


c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau pula benjolan


d. Bulu mata : rontok atau tidak


e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.


f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.


g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,


Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata


Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial


Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.


h. Pemeriksaan Visus


Dengan jarak 5 atau 6 M dengan snellen card periksa visus okuli dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS)


5/5 atau 6/6 = normal


1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari


1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan


1/ = Mampu melihat gelap dan terang


0 = Tidak mampu melihat


i. Pemeriksaan lapang pandang


Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan


Haemoxia : Klien tidak bisa melihat seperempat dari lapang penglihatan


j. Pemeriksaan tekanan bola mata


Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui dan mengidentifikasi adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.


k. Pemeriksaan Dengan Oftalmoskop


Oftalmos­kop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk meli­hat anatomi interna dari mata. Ada dua cakram pada of­talmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya (dan fil­ter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.


Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang besar, dan filter bebas-me­rah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdila­tasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak berwarna hitam


1. Menggunakan oftalmoskop


Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di depan mata kanan pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan serta mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu of­talmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus memulai dengan menggunakan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh angka-angka ber­warna merah; pemeriksa yang hiperopia akan memer­lukan lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap berada pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus.


Oftalmoskop disimpan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berperan sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20° lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, bisa terlihat pada pupil. Pemerik­sa mesti memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.


Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama, pemeriksa akan mulai melihat pembuluh da­rah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pa­sien, membawa lengan yang memegang oftalmoskop ber­lawanan dengan dagu pasien. Apabila sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau juga konver­gen.










Pemeriksaan Telinga


a. Inspeksi dan palpasi


Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen.


Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.


Uji kemampuan kepekaan telinga :


- dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M yang bertujuan untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan


- dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri


- dengan garpu tala lakukan uji weber: yaitu mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri


- dengan garpu tala lakukan uji rinne: bertujuan untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang


- dengan garpu tala lakukan uji swabach: bertujuan untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.


4.Pemeriksaan Hidung


a. Inspeksi dan palpasi


Amati bentuk tulang hidung serta posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak)


Amati meatus, apakah ada perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran (polip)
Pemeriksaan Mulut dan Faring


a. Inspeksi dan Palpasi


- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis, palatoscheisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.


- Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis, warna lidah, perdarahan dan abses.


- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak


- Adakah pembesaran tonsil, T0: Sudah dioperasi, T1: Ukuran normal, T2: Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T3: Pembesaran sampai garis tengah, T4: Pembesaran melewati garis tengah


- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak


- Perhatikan apakah ada lendir dan benda asing atau tidak
Pemeriksaan Wajah


Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
Pemeriksaan Leher


Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :


a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen yang mengalami obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa


b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus


c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal (mendatar), katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5 – 2 CmHg


Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg


Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid serta posisi trakea


Pembesarn kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.


Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium


Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum